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肾脏疾病常识
第一节 解剖学特点
    肾脏是腹膜后实质性器官,与输尿管、膀胱、尿道和相关的血管、神经共同构成人体的泌尿系统。肾脏既是排泄机体代谢废物、调节水、电解质及酸碱平衡、维持机体内环境稳定的器官,也是一个重要的内分泌器官。

【解剖学特点】

      一、位置

肾脏位于腹膜后,脊柱两旁,右肾上临肝脏,略低于左肾,上极平第12胸椎,下极平第3腰椎,左肾上极平第11胸椎,下极平第2腰椎。

      二、形状

    肾脏形似蚕豆,表面光滑,呈红褐色,长轴向外下倾斜,上端宽而薄,下端窄而厚,外缘隆起,内缘中间凹陷,即肾门,肾脏血管、淋巴管、神经丛和输尿管从肾门出入,共同构成肾蒂。肾门向内连续为一较大的腔,称为肾窦,由肾动脉与肾静脉分支、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织充填。

      三、结构

    在肾脏冠状切面上,肾实质分皮质(cortex)和髓质(medulla)两部分,皮质位于肾实质的表层,占1/3,厚约1㎝,内有许多红色细小颗粒,即肾小体(renal corpuscle)和近曲小管;内层为髓质,约占2/3,主要由肾小管(renal tubule)结构组成,并有规律地向皮质呈放射状排列,称髓放线,向内侧集合形成圆锥形结构,即肾锥体,尖端(即肾乳头)朝向肾窦。髓质一般由10~20个肾锥体组成。肾锥体之间嵌入的皮质部分称肾柱。每个肾乳头有许多乳头孔,伸入肾小盏中,肾内形成的尿液由此进入呈漏斗形的肾小盏中。每2~3个肾小盏组成一个肾大盏,肾大盏再集合成扁平漏斗形的肾盂(pelvis),肾盂在肾门附近逐渐变小,出肾门移行于输尿管(ureter)。

        四、大小及重量
    正常男性成人肾脏的大小为(10~11)cm×(5~6)cm×(3~4)cm,每个肾脏平均重量120~150g。女性成人肾脏的大小及重量略小于同龄男性。

     五、被膜

    肾脏表面自内向外有三层被膜包绕:纤维膜紧贴于肾脏表面,易于剥离;脂肪囊为肾周围的脂肪层,对肾脏有弹性垫样保护作用;肾筋膜位于脂肪囊的外面,对肾脏起固定作用。

【组织学特点】

      一、肾单位

    肾单位(nephron)是肾脏结构和功能的基本单位,由肾小体和与之相连的肾小管组成。每个肾脏约有100万个肾单位。
    肾小体是形成原尿的地方,中央部分是由毛细血管组成的肾小球(glomerulus),外面紧包着肾小囊(Bowman's capsule)。肾小体有两极,一侧为小动脉出入肾小体的血管极(vascular pole),对侧是与肾小管相连的尿极(urinary pole)。肾小囊是肾小管盲端扩大并内陷构成的双层球状囊,外层称为壁层(parietal layer),内层称为脏层(visceral layer),两层之间的腔隙称为肾小囊腔。其脏层即肾小球的脏层上皮细胞,壁层由肾小囊基底膜及壁层上皮细胞构成。
    肾小管由近曲小管(proximal convoluted tubule)、髓袢(Henle's loop)和远曲小管(distal convoluted tubule)构成,除髓袢细段被覆单层扁平上皮外,其他部分均覆有单层立方上皮,腔面有微细绒毛组成的刷状缘(brush border),相邻细胞之间有侧突呈指状交叉,对重吸收有很重要的作用。
    近曲小管直径约为50~60μm,长约14mm,微绒毛表面积达50~60m2,在肾小管各段中最粗最长,刷状缘最发达,是肾小管进行重吸收的重要部分。皮质肾单位的髓袢细段很短,甚至缺如,近髓肾单位细段长,甚至可延伸至肾乳头,管径细,管壁薄,微绒毛少且短小,侧突不发达,主要通过水的主动和被动重吸收起浓缩尿液的作用。与近曲小管相比,髓袢粗段和远曲小管的上皮细胞体积小,管腔大,微绒毛短,各段对水、钠和尿素的通透性不同,主要在钾、钠、氯及酸碱平衡的调节方面发挥作用。远端小管对缺血很敏感,极易导致缺血性损伤。
    连接小管为远端小管曲部和皮质集合管起始段的过渡节段,具有明显的泌钾离子的功能,且对氢离子的释放也有重要影响。此外,上皮细胞胞浆内有较多的甲状旁腺激素和维生素依赖性钙结合蛋白,与调节钙离子的功能有关。远端小管特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。连接小管上有精氨酸加压素(AVP)的V2受体及加压素调节的水通道水孔蛋白P-2(AQP-2)表达。

     二、集合管

    集合管(collecting duct)由单层立方上皮或柱状上皮构成,含有亮细胞(light cell)和暗细胞(dark cell)两种成分。亮细胞又叫主细胞(principal cell),占60%~65%,对醛固酮(aldosterone)反应灵敏。暗细胞又叫闰细胞(intercalated cell),数量少,散布于亮细胞之间,很高的碳酸酐酶活性,与尿液酸化有关。集合管接受来自多个肾单位的小管液,在肾乳头的筛孔处汇入肾乳头管。

     三、肾小球旁器

   肾小球旁器由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞所组成,位于肾小球的血管极处,排列成三角形,两边为入球与出球小动脉,致密斑位于三角形底部,球外系膜细胞在中间。
   球旁细胞(juxtaglomerular cell):在入球小动脉进入肾小球血管极处,其管壁的中层平滑肌细胞变异为上皮样细胞,细胞呈立方形或多边形,胞质内有大量的肾素(renin)分泌颗粒。
   致密斑(macula densa):远端小管接近肾小球血管极处,紧靠肾小球一侧的上皮细胞变得窄而多,形成椭圆形隆起,称为致密斑,主要起化学感受器的作用,感受远端肾小管液中钠离子的浓度变化,调节球旁细胞分泌肾素。
   球外系膜细胞(extraglomerular mesangial cell):位于入球、出球小动脉和致密斑之间的一组细胞群,与肾小球内的系膜细胞相连。在某些因素刺激下,球外系膜细胞可以转化为具有肾素颗粒的细胞。

     四、肾间质

    肾间质(interstitial)指充填在肾单位和集合管之间的疏松结缔组织,由间质细胞、少量的网状纤维、胶原纤维以及半流动状态的细胞外基质(extracellular matrix,ECM)组成,后者含有大量的蛋白多糖,从皮质到髓质区间质成分不断增加。
    近年来发现间质细胞具有多种功能:
    1. 髓质成纤维细胞产生前列腺素,主要是前列腺素E2
    2. 参与肾间质内的基质形成。
    3. 髓质成纤维细胞微丝成分多,其收缩和舒张可调节髓质中间质体积,促进肾脏浓缩尿液。
    4. 吞噬功能。
    5. 皮质成纤维细胞产生促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)。

      五、肾内血管

    肾动脉由腹主动脉分出,入肾门后分成数支叶间动脉,叶间动脉穿过锥体之间的肾柱,沿髓质和皮质的交界处分出与肾表面平行的弓形动脉,弓形动脉以规则的间距发出放射状的分支,进入皮质成为小叶间动脉,最后依次形成入球小动脉、毛细血管网和出球小动脉。皮质部肾小球的出球小动脉在肾小管周围形成毛细血管网,将血液供给相应的肾小管,然后形成小叶间静脉、弓形静脉、叶间静脉回流至肾静脉,离开肾脏;髓旁肾单位的出球小动脉离开肾小球后分成两种血管:一种形成肾小管周围毛细血管网,与皮质肾单位相同;另一种形成细而长的U字形直小血管,直小血管之间有吻合支,最后汇入小叶间静脉。直小血管的长短不一,与髓袢和髓质的集合管平行排列,是维持肾脏髓质渗透压梯度的结构基础。肾的静脉回流与动脉系统伴行。
【肾脏的淋巴循环】
    肾脏的淋巴循环分为肾内和肾周两组。肾内淋巴管与肾内动静脉伴行,皮质部毛细淋巴管网围绕于肾小囊周围(不进入肾小球),髓质部毛细淋巴管网存在于肾小管和集合管周围,最终于皮髓交界处弓形动静脉周围汇入较大的淋巴管;肾周淋巴管主要分布于肾被膜,与肾内淋巴管有广泛的吻合支,在肾门处与肾内淋巴管汇合。

【肾脏的神经支配】

    肾脏主要受植物神经支配,交感神经主要来自于肾动脉上方的肾神经丛,交感神经纤维随肾动脉进入肾脏,逐级分布,神经末梢见于所有动脉支的平滑肌细胞附近以及髓质区直小血管。肾小球没有神经支配,但许多肾小管很可能有神经支配。副交感神经来自于迷走神经,只分布于肾盂和输尿管的平滑肌。
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