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肾脏疾病常识
第三节 局灶节段性肾小球硬化
      过渡段:局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerular sclerosis, FSGS)是一组以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现,部分肾小球的部分小叶发生节段性硬化为病理特征的肾小球疾病,分原发性、继发性两类。此外,其他病理类型的肾小球疾病如系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾小球肾炎、紫癜性肾小球肾炎等在某一阶段也可有局灶节段性肾小球硬化的病理改变(FSGS)。
【诊断要点】
1临床表现:
      1.1好发于青少年,男多于女。
      1.2隐匿起病
      1.3 75%发生血尿,20%呈现肉眼血尿
      1.4常有肾功能减退和高血压,还常出现近曲小管功能障碍,表现为肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿。
2光学显微镜检查:(目前国际公认的病理分型标准)
      FSGS的特征是肾小球局灶性节段性损害,表现为部分肾小球或肾小球的部分小叶发生节段性硬化,未受累的肾小球基本正常或仅轻度系膜增生。一般肾皮质深部或皮髓交界处的肾小球首先受累,仅侵及肾小球的1~3个血管袢。脏层上皮细胞增生、肿胀,严重时形成“假新月体”,见于本病的早期。随病变进展,硬化的肾小球逐渐增多,出现球性硬化,其余相对完好的肾小球代偿性肥大。大量的肾小球硬化并非本病的特征。肾小管-间质病变较常见,可表现灶状肾小管萎缩、扩张伴间质纤维化和炎细胞浸润,小动脉管壁可增厚。
3免疫荧光检查:
      IgM和C3呈粗颗粒状或团块状沉积于受累肾小球的病变部位,无病变的肾小球一般呈阴性或IgM和C3在系膜区沉积,IgG和IgA沉积少见。
4电子显微镜检查:
      肾小球脏层上皮细胞出现广泛的足突融合,并与肾小球基底膜脱离为本病的早期病变。受累肾小球内皮细胞下和系膜区有电子致密物沉积,在硬化的部位,有毛细血管的萎陷及电子致密物沉积。
【治疗原则】
【治疗方案】
1一般治疗:
      包括抗凝、抗血栓形成、降血压、降血脂,防治感染、水、电解质及酸碱失衡和治疗药物的不良反应等。血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II1型受体拮抗剂可通过降低血压、减少尿蛋白、抑制肾脏细胞增殖等途径减缓肾小球硬化,在FSGS治疗中起一定作用。
2免疫抑制剂治疗:
      目前免疫抑制剂仍为治疗FSGS的主要药物,虽然其疗效明显弱于微小病变型和系膜增生等病理类型,但是近20年的大量回顾研究结果显示,足够的剂量和疗程可增加FSGS的缓解率达40%以上。一般认为,对没有肾病综合征、高血压和肾功能损害的FSGS患者可暂不用免疫抑制剂,仅予一般治疗并随访。一旦有肾病综合征表现则应积极给予治疗。当FSGS患者肾功能受损,应慎用免疫抑制剂,此时应尽量保护肾功能,而不应以降低尿蛋白为主。
      2.1糖皮质激素:糖皮质激素为首选药物,常用口服药物为泼尼松或泼尼松龙。对儿童原发性FSGS患者,首选泼尼松60~80mg·m-2·d-1,4周后减为40~60mg·m-2·d-1或2mg/kg,持续4周开始逐渐减量,总疗程不少于6个月。对成人原发性FSGS患者推荐方案为泼尼松1~2mg·kg-1·d-1,最大量不超过80mg/d,4周后起效则开始减量,否则可持续2~4个月,逐渐减量至0.5mg·kg-1·d-1,持续6~8周后,在4~6周内撤完。对于初治无效即糖皮质激素治疗4个月后仍持续存在肾病综合征的病例亦应尽快减量,在4~6周内撤完。有报道,老年患者采用糖皮质激素隔日疗法,即1~2mg·kg-1(不超过120 mg)治疗4~5个月,疗效与每日疗法相当,不良反应较少。对伴有肾病综合征且肾功能正常的FSGS患者可将糖皮质激素疗程延长至5~8个月,可以提高本病的完全缓解率。
      2.2细胞毒药物:对于经常复发(6个月内复发2次以上或一年内复发3次以上)、初治无效、糖皮质激素依赖(减量期间复发2次,或停药1个月内复发)或不适宜应有大剂量糖皮质激素的FSGS患者最好应用细胞毒药物,可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤或氮芥等。例如环磷酰胺2mg·kg-1·d-1或苯丁酸氮芥0.1~0.2mg·kg-1·d-1,2~3个月后,联合应用泼尼松1mg·kg-1·d-1,维持1个月,之后在1个月内减量至完全停药。
      2.3环孢菌素A:一般环孢菌素A(CsA)用量5~6mg·kg-1·d-1,分两次口服,6个月后减量至3~5mg·kg-1·d-1,总疗程12个月。CsA对于糖皮质激素依赖或经常复发的FSGS患者有效,但停药后易复发,维持治疗12个月以上逐渐减量可能减少复发。治疗4~6个月无反应者视为无效,不应继续应用。当患者肾功能受损,肾小球滤过率<40ml·min-1·1.73m-2时禁用CsA,以免增加其肾毒性。
      2.4吗替麦考酚酸酯:吗替麦考酚酸酯(霉酚酸酯,mycophenate maftil,MMF)是强效、新型免疫抑制剂,被用于难治性肾病综合征的治疗,但在FSGS中的疗效与膜性肾病类似,差于其他病理类型。成人起始剂量为1.5g/d,个别体重超大或病情严重者可增至2.0g/d,分两次空腹口服,3~6个月开始逐渐减量,维持剂量不低于0.5g/d,总疗程6个月以上。
3血浆置换:
      部分患者体内存在导致FSGS发生或反复发作的某些免疫性致病因子,通过血浆置换或血浆蛋白免疫吸附有可能达到暂时缓解蛋白尿的目的,但费用昂贵。
【注意事项】
      约25%~40%患者在10~15年后可进展至终末期肾病,且肾移植后20%~30%的患者可复发。一般小儿、对激素治疗有反应或血清C3水平升高者预后较好。提示预后不佳的临床指标是持续大量蛋白尿、伴持续高血压及血压难以控制、发病时肾功能已受损。肾脏组织病理改变伴有弥漫系膜增生、肾小球血管极硬化、肾间质炎症细胞浸润伴纤维化、小动脉壁透明样变性者预后差。长期进行降脂治疗可改善患者预后。
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