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第二节 急进性肾小球肾炎
      急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis),起病类似急性肾小球肾炎,但其病情进展快,肾功能急骤恶化,可在数日、数周或数月内迅速发生少尿或无尿性急性肾衰竭。本病占肾活检病人的2%~5%。国内资料为2%,男女比例2:1,以青年及中老年者居多。
急进性肾小球肾炎分为原发性及继发性,原发性急进性肾小球肾炎又称特发性急进性肾小球肾炎,一般无明确病因,但50%患者有前驱感染;继发性可由多种原因引起,如有机溶剂、药物(利福平、肼苯哒嗪、别嘌呤醇、青霉胺D等)、病毒和细菌感染、单克隆丙种球蛋白血症、恶性肿瘤、自身免疫及免疫遗传因素等。
      本组疾病包括原发性或特发性急进性肾小球肾炎、继发于系统性疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜的急进性肾小球肾炎以及由原发性肾小球疾病(如在急性链球菌感染后肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎基础上突然形成广泛新月体)病理类型转化而来的急进性肾小球肾炎。我国以原发性及继发于系统性红斑狼疮两种多见。
      本节主要介绍特发性急进性肾小球肾炎。
急进性肾小球肾炎根据免疫发病机理的不同分为三型,
Ⅰ型:抗肾抗体型,由于抗肾小球基底膜抗体(即抗GBM抗体)与肾小球基底膜抗原相结合,激活补体而致病。
Ⅱ型:免疫复合物型,因肾小球内循环免疫复合物的沉积,或原位免疫复合物形成,激活补体而致病。
Ⅲ型:非免疫复合物型,以往认为发病机理与细胞免疫有关,现已证实50%~80%为肾微血管炎(原发性小血管炎肾损害)。
晚近根据患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的检测结果,在原三型基础上又增加两型,共五型:
IV型:在原Ⅰ型中约30%患者血清ANCA呈阳性,被归为IV型。
V型:在原Ⅲ型中有20%~50%患者血清ANCA呈阴性,被归为V型。
【诊断要点】
1. 约50%以上患者在发病前有上呼吸道前驱感染史,
2. 临床主要表现为急进性肾炎综合征,即急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿,进行性肾功能衰竭。
3. 病理表现:
3.1光镜表现为新月体肾炎,即绝大多数(>50%)的肾小球有大新月体形成(即新月体超过肾小囊面积的50%)。肾小球毛细血管袢严重损伤,毛细血管基底膜断裂,血液流入肾小囊并凝固,肾小囊上皮细胞增生,单核细胞浸润,新月体形成。
3.2免疫病理检查:I型,IgG和C3沿毛细血管壁线状沉积;II型,系膜区和/或毛细血管壁各种免疫球蛋白和补体(颗粒样)沉积;III型,全部阴性。
3.3电镜检查:可见毛细血管袢严重损伤和断裂,新月体形成,II型可见电子致密物(什么部位)。
4. 免疫学检查:I型急进性肾小球肾炎患者血清中可检测到抗肾小球基底膜抗体,病情早期阳性率可达95%以上;II型患者可出现循环免疫复合物、低补体血症或冷球蛋白血症;III型患者血中抗中性粒细胞胞浆抗体(%)可为阳性。
【治疗原则】
      本病进展快,预后较差,急性期死亡率高,尽早诊断充分治疗是提高患者生存率的关键。急性期治疗以强化免疫抑制治疗为主,对血肌酐>530μmol/L者应尽早开始血液透析治疗,慢性期注意保护残存肾功能。对于肾小球功能不能恢复者则将终生行肾脏替代治疗。
【治疗方案】
      近年来随着强化免疫抑制治疗及血浆置换疗法的应用,本病的预后已大有改观。
1. 急性期强化治疗
1.1糖皮质激素与免疫抑制药物:
采用糖皮质激素冲击治疗,即甲基泼尼松龙0.5~1g静点冲击治疗,每日或隔日1次,3次为1疗程。间歇3~5天可再用1~2个疗程,冲击间期及冲击后改为泼尼松口服,常用剂量为泼尼松1mg/(kg·d)口服,2~3月后逐渐减量。维持时间长短根据原发病不同而异。在糖皮质激素应用同时加用环磷酰胺2~3mg/(kg·d),累积量不超过6~8g。近年来,有报告应用环磷酰胺静脉冲击治疗(1g溶于5%葡萄糖溶液静脉点滴,每月1次)替代常规口服,也获得较好疗效,该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型,Ⅰ型疗效较差,另需强调的是此疗法应用于早期可逆的肾小球病变(即细胞性新月体)疗效较好,当肾小球病变为不可逆即大量纤维性新月体、肾小球硬化及间质纤维化时,不应冲击治疗,否则适得其反。
1.2强化血浆置换疗法:
      该疗法主要适用于Ⅰ型;对于Goodpasture综合征(肺出血肾炎综合征)和ANCA阳性相关性肾炎伴有威胁生命的肺出血时,采用此疗法疗效肯定,应首选此法。每日或隔日1次,每次置换血浆2~4L,直至血清抗体(如抗GBM抗体,ANCA)或免疫复合物转阴,病情好转,一般需置换10次左右。该疗法需同时配合激素冲击治疗和细胞毒药物治疗。本疗法虽对于Ⅱ型亦有肯定疗效,但因目前应用甲基泼尼松龙冲击疗法更为方便,安全,价廉,故现在已不采用血浆置换法。
1.3四联疗法(又称鸡尾酒疗法):
      以往将糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药(肝素或华法令)及抗血小板凝集药物(双嘧达莫)联合应用治疗急进性肾炎,疗效不肯定,现已少用。
2. 肾脏替代治疗:
      急性期当血肌酐大于530μmol/L(≥6mg/dl)应及早开始血液透析,为免疫抑制剂治疗创造条件。若疾病发展到晚期肾功能已无法逆转,则应长期维持透析。肾移植应在病情静止半年至1年(Ⅰ型患者血清抗GBM抗体转阴,Ⅲ型患者血清ANCA水平降至正常)后再进行,否则亦出现移植后复发。
3. 中药治疗:
      在中医文献中,无“急进性肾小球肾炎”这一病名,依据其发生与发展及主要临床特征,按不同时期仍属中医的“水肿”、“关格”、“隆闭”等范畴。中医治疗急进性肾小球肾炎是结合邪正虚实、标本缓急和脏腑病机进行辨证论治的。急进性肾小球肾炎多数本虚标实之证,正虚为脾肾两虚,脏腑阴阳气血失调,邪实为水湿(湿浊内蕴)之邪郁中焦,气滞血淤,以致浊阴上逆。
      急进性肾小球肾炎在整个病程中由于病情发展的不同阶段,分期进行辩证施治。早期正盛邪实,治当祛邪为主;中期邪实正虚,治当扶正祛邪,后期正虚为主,治当温补脾肾之阳。由于病情发展迅速,复杂多变,各期常纵横交错,治疗以温补肾阳,益气健脾,解毒泄浊为宜。药选附子、肉桂、仙灵脾、仙茅、补骨脂、菟丝子、枸杞子、黄芪、党参、白术、半枝莲、白花蛇舌草、瞿麦、金银花、黄芩、六月雪、大黄。
根据急进性肾小球肾炎的发病机理与凝血和纤溶系统有密切关系,故活血化淤在辩证基础上使用。急进性肾小球肾炎的肾脏病理中毛细血管袢严重受损,纤维蛋白渗出,新月体形成压迫血管造成血流障碍。在中医学上认为此与血淤滞,故活血化淤中药起抗凝作用。药用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、益母草。
      在大剂量激素首始治疗阶段,引起医源性肾上腺皮质功能亢进,表现出阴虚火旺,药用生地、知母、黄柏、牡丹皮、玄参;在使用细胞毒性药物过程中易发生骨髓抑制和细胞减少症,加用补益气血药:当归、黄芪、黄精、鸡血藤、淫羊藿;胃肠道反应加陈皮、半夏、竹茹、紫苏梗等。
【注意事项】
      1. 急进性肾炎治疗的关键在于早期诊断,及时治疗。急进性肾炎患者就诊时往往已存在不同程度的肾功能不全、高血压、水钠潴留、肺水肿、出血倾向,应在充分做好降血压、控制感染、调整水电解质失衡、必要时血液透析的前提下,尽早进行肾活检,明确诊断。
      2. 在应用甲基泼尼松龙联合环磷酰胺冲击治疗的过程中应注意甲基泼尼松龙有明显水钠潴留副作用,可加重病人的浮肿,要注意防治。对于老年病人或并存感染者,甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗的剂量不宜过大,应权衡利弊,实行个体化治疗方案,否则患者可能因感染加重而致死亡。
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