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肾脏疾病常识
第三节 慢性肾小球肾炎
     慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎(chronic glomerulonephritis),是由多种病因,多种病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病,以蛋白尿,血尿,高血压,水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病情进展缓慢,可有不同程度的肾功能减退,最终将发展为慢性肾衰竭。
【诊断要点】
1. 临床表现:
     本病起病缓慢,病情迁延呈多样性,病史常在一年以上,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本表现,个体差异较大,可发生于任何年龄,但以青中年为主,男性多见。
1.1水肿:常不严重,多为眼睑浮肿和/或下肢指凹性水肿,一般无浆膜腔积液。
1.2高血压:可有不同程度的血压升高,舒张压升高明显。严重者有眼底出血、渗出,甚至视乳头水肿。
1.3蛋白尿:一般1~3g/d,有的也可以达到肾病综合征范围的蛋白尿。
1.4血尿:尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。
1.5肾功能损害:肾功能正常或轻度受损,这种情况可持续数年,甚至数十年,肾功能呈现慢性渐进性损害,恶化速度与病理类型相关,但也与是否合理治疗和认真保养等有关。
2.实验室诊断:
2.1血常规:变化不明显,肾功能不全者可见不同程度的贫血。
2.2尿常规:尿蛋白轻至中度升高,尿沉渣可见变形红细胞和管型。
2.3肾功能:早期BUN和Scr可在正常范围内,随病情进展,BUN和Scr不同程度增高。加上肌酐清除率。
3.辅助检查:早期B型超声检查双肾正常大小或缩小,肾皮质变薄或肾内结构紊乱,加上肾动态。
4.肾脏病理检查:
5.除外遗传性肾炎
【治疗原则】
     慢性肾小球肾炎治疗是以尽可能消除蛋白尿,抑制或延缓肾功能恶化,改善或缓解临床症状,防治严重并发症为主要宗旨。
【治疗方案】
1. 一般治疗:
1.1休息:对于水肿,高血压严重者应卧床休息。
1.2饮食:
其一、限盐:对于水肿、高血压者应低盐饮食(<3g/d),严重水肿者无盐饮食。
其二、控制蛋白摄入:根据肾功能不全程度控制蛋白入量,肾功能不全失代偿者应低蛋白饮食,限制在0.6g/(kg·d),代偿者可略放宽,但不宜大于1.0g/(kg·d),以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化。蛋白以优质蛋白为主(主要为瘦肉,蛋和牛奶等)。
其三、碳水化合物摄入:在低蛋白饮食时,应适当增加碳水化合物含量,保证热量供应,同时适当辅以开同(α-酮酸)或肾必需氨基酸,以补充体内必需氨基酸的不足。
2. 激素和细胞毒药物:国内外对慢性肾炎是否应用激素和细胞毒药物尚无统一看法,一般不主张应用,但对于尿蛋白≥2g/d,肾功能正常或轻度受损,病理类型较轻,对激素可能有效患者,无明显禁忌症者可试用激素和细胞毒药物,无效者短期内撤去。
3. 积极控制高血压:积极控制高血压是延缓肾功能进展的重要环节。(降压目标)降压药的种类有钙拮抗剂,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类),血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB类),β-受体阻滞剂,α-受体阻滞剂,血管扩张剂等。
如何选择和应用这些降压药,根据近年来的临床试验和研究报道,应从以下几方面考虑(具体用药请参照第一章第三节)。
     应选择对肾功能有保护作用的降压药,ACEI类及ARB类在大规模临床试验中已被证实具有保护肾功能的作用。在肾脏疾病的降压治疗中仍作为首选药。另外钙离子拮抗剂有报道也有延缓肾功能恶化的作用。其在心、脑、肾血管疾病中干预治疗被证实有降低心、脑血管事件发生率的作用。钙拮抗剂尤其是长效钙拮抗剂在降压药中的地位逐渐提高。
     研究表明,小剂量,多种降压药联合应用应该作为降压药选择的一个原则,因这样做的好处是副作用少,患者耐受性好,降压效果好,不同于以往主张先单一用药至最大量,再联合其他药物。
     无论选择哪种降压药,需达到肾脏保护的目的,必须首先是血压降至达标范围:即对于尿蛋白定量≥1g/d的患者,血压应控制在125/75mmhg以下,尿蛋白<1g/d者,血压可放宽到130/80mmhg以下。因为药物发挥其肾功能保护作用的前提是血压降至达标,否则未良好控制的高血压仍会加速肾功能恶化的进展。
4. 抗凝和抗血小板聚集药:抗凝和抗血小板聚集药对某些类型肾炎(IgA肾病)的临床长期随访和动物实验肾炎模型研究,显示有良好的稳定肾功能,减轻肾脏病理损伤的作用。对于慢性肾炎应用抗凝和血小板解聚治疗无统一方案,对于有明确高凝状态和某些高凝状态病理类型(如MN,膜增殖性肾炎)可较长时间应用(具体用药可参见第一章第五节)。
5. 避免加重肾脏损害的因素:感染,劳累,妊娠及应用肾毒性药物(如氨基甙类抗生素、含木通的药物、NSAID类药等),均可能损伤肾脏,导致肾功能恶化,应予以避免。对于有高脂血症,高血糖,高钙血症,和高尿酸血症患者应给予治疗,防止上述因素加重肾损伤。
6. 中医治疗:
6.1肺肾气虚型: 主证:面浮肢肿,面黄,少气无力,易感冒,腰脊酸痛,舌淡苔白润,有齿痕,脉细弱。
治则:益肺滋肾。 方药:玉屏风散合防已黄芪汤加减。
6.2脾肾阳虚型: 主证:浮肿明显,面色恍白,畏寒肢冷,腰脊酸或腰酸腿软,足跟痛,神疲,纳呆或便溏,性功能失常或月经失调,舌嫩淡胖,有齿痛,脉沉细或沉迟无力。
治则:温补脾肾。  方药:偏脾阳虚者,以实脾饮加减;偏肾阳虚者,以济生肾气汤加减。
6.3肝肾阴虚证: 主证:目暗干涩或视物模糊,头晕、耳鸣,五心烦热,口干咽燥,腰脊酸痛或梦遗或月经失调,舌红少苔,脉弦数或细数。
主证:滋养肝肾。  方药:六味地黄汤加减。
6.4气阴两虚: 主证:面色无华,少气乏力或易感冒,午后低热或手足心热,口干咽燥或长期咽痛,咽部暗红,舌质偏红,少苔、脉细或数。
治则:易气养咽。  方药:参芪地黄汤加减。
6.5兼挟证:
其一、挟外感:在肺肾气虚,脾肾阳症的基础上挟有外感,多属风寒表证,证见畏寒发热无汗,头痛鼻塞鼻流清涕,咳嗽有痰,脉象弦紧,舌淡苔白,可参考患者体质状况选用人参败毒散、麻黄附子细辛汤等方。在肝肾阴虚、气阴两虚的基础上挟有外感,多属风热表证,证见不寒但热、头痛咽痛、鼻流黄涕,咳嗽痰黄,脉象浮数,舌红苔薄黄,可酌情选用桑菊饮、银翘散、越婢汤等疏风清热。
其二、挟湿热:曾用激素或过用温热之剂,或体内残留水湿郁而化热,证见面有痤疮,口苦口粘,不欲饮水,舌苔黄质红,脉象弦滑或滑数,可清热利湿,方用程氏萆解散分清饮、三仁汤等加减。
其三、挟淤血:病久入络,证见面色晦暗,唇色发黑,两胁胀痛,或有腹胀,纳差食少,舌暗色青,脉象沉弦或涩,方可用血府逐淤汤,桃红四物汤等以活血化淤。
挟湿浊:证见恶心呕吐,口苦口粘,舌苔白腻,质红,脉弦滑,方用黄连温胆汤降逆止呕。
7. 专方专药:
7.1雷公腾多甙:本品治疗慢性肾炎,主要对于血尿不明显者效果较好,其中以蛋白尿为主要表现者效果最好,蛋白尿伴有高血压疗效次之,血尿明显的慢性肾炎治疗效果差。常用方法是开始20mg/次,每日3次,连服三个月,以后10mg/次,每日3次,维持半年或更长时间。
7.2丹参注射液:丹参为中草药中活血化淤之主药,对高凝状态有一定改善作用,可使尿量增多,肾功能改善。常用量20ml加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴,每日1次,共用4-6周为1疗程。
7.3调肾汤:
其一、组成:生地10g,丹皮10 g,云苓20 g,泽泻10 g,黄芪30 g,党参30 g,丹参30 g,白花蛇舌草10 g,萆解20 g,益母草20 g,山药30 g,车前子10 g,瞿麦15 g,半枝莲20 g。
其二、兼服法:水兼服,每日一剂。
其三、方解:方中黄芪、党参、生地、云苓、山药等补脾益肾以治本,用白花蛇舌草、半枝莲、车前子、瞿麦、丹参、益母草、等清利湿热,活血化淤以补标,有补有泄,补正泄浊,使脏腑功能复归平衡协调。
【注意事项】
1. 有条件者应首先行肾病理检查,以明确诊断、判断病情、指导治疗、估计预后。
2. 避免加重肾损害的因素,不要盲目应用“偏方”,以防止药物引起的肾损害。
3. 定期复查尿蛋白、肾功能等,及时了解肾脏病变进展情况。
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