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肾脏疾病常识
第四节 隐匿性肾小球肾炎
     隐匿性肾小球肾炎也称为无症状性血尿和/或蛋白尿(asymptomatic hematuria and/or proteinuria),患者无水肿、高血压及肾功能异常,仅表现为肾小球源性血尿和/或蛋白尿的一组肾小球疾病。本组疾病由多种病理类型的原发性肾小球疾病引起,病理改变多较轻。
【诊断要点】
1. 临床表现:
     1.1单纯性无症状性血尿:表现为持续性镜下血尿和/或反复性肉眼血尿,无水肿,高血压,蛋白尿及肾功能减退。
     1.2无症状性血尿和蛋白尿:表现为血尿伴蛋白尿,一般蛋白尿<1g/d,不伴有水肿和肾功能减退,这种无症状性血尿和蛋白尿可长期持续不变,但也可能是疾病某一阶段的表现,随后因疾病进展而出现肾小球疾病的其他临床表现,此时就不宜再诊断为隐匿性肾小球疾病。无症状性血尿和蛋白尿病情预后较单纯性血尿者严重。
     1.3单纯性无症状性蛋白尿:多发生于青年男性,呈持续性蛋白尿,24小时尿蛋白定量<1g/d,以白蛋白为主,无血尿及其他临床表现。单纯性蛋白尿可持续多年,预后良好,但蛋白定量在1~3g/d之间者,虽无水肿、高血压及肾功能损害,但肾活检显示病理改变较重,此时不宜再诊断为隐匿性肾小球肾炎,应诊为慢性肾炎。
2. 病理改变:
     病理改变多较轻。常见的病理类型有轻微病变性肾小球肾炎(肾小球仅有节段性系膜细胞和系膜基质增生)、轻度系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA肾病)和局灶性节段性肾小球肾炎(节段性内皮细胞和系膜细胞增生)。
3.  除外遗传性肾炎早期、薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期等以血尿为临床表现的肾小球疾病,以及其他原发性、继发性肾小球疾病的早期或恢复期的蛋白尿。
【治疗原则】
隐匿性肾小球肾炎一般无需特殊治疗,对于持续性蛋白尿患者应及早行肾穿刺活检以明确病理类型,判断预后。
【治疗方案】
1. 定期检查至少每3~6个月1次,监测尿沉渣,肾功能和血压变化,女性患者在妊娠前及其过程中更需加强监测。
2. 保护肾功能,避免肾损伤因素,如感染,肾毒性药物,劳累等。
3. 对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者,可待急性期过后行扁桃体摘除术。
4. 中医治疗:
     4.1论治原则:蛋白尿的病因病机属于脾肾气之不足,脾失统摄,肾失封藏,肾不藏精,精气外泄。因此,健脾补肾固精法是治疗慢性蛋白尿的主要法则。此外,血尿也是本病主要症状之一,因阴虚火旺,血热妄行所致,当滋阴清热,凉血止血。
4.2治法运用:
     ⑴健脾益气,补肾固精法:适用于脾肾气虚证。临床表现为面色偏白,精神疲乏,晨起轻度面浮,腰酸,纳食减少,舌偏淡,脉细弱(以蛋白尿为主要表现)。方以补中益气汤合五子衍宗丸加减(党参、黄芪、白术、茯苓、当归、陈皮、砂仁、枸杞子、菟丝子、覆盆子,金樱子)。尿血者加小蓟、白茅根;夹瘀血者加益母草、川芎。
     ⑵滋阴清热,凉血止血法:适用于阴虚火旺证。临床表现为小便色赤带血,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,大便干燥,舌红少苔,脉细弦(以血尿为主要表现)。方以知柏地黄丸合二至丸加减(知母、黄柏、生地、女贞子、丹皮、槐花、茯苓、山药、赤芍、白茅根、旱莲草、小蓟、生甘草)。夹湿热加石苇、滑石;夹瘀血加益母草、丹参;兼气虚加太子参、生黄芪。
⑶清热利湿,分清别浊法:适用于湿热内蕴证。临床表现为小便混浊,胸脘烦闷,口苦口干,或见尿血,舌偏红,苔黄腻,脉滑数,方以萆薢分清饮加减(萆薢、黄柏、苍术、茯苓、车前子、石菖蒲、薏仁)。血尿加茜草、白茅根、小蓟;夹瘀加益母草、丹参;尿蛋白者加蝉蜕、芡实。
【注意事项】
     由于本病常无临床症状,仅表现为肾源性血尿和(或)蛋白尿(蛋白定量<1g/d),易被忽视和漏诊,应提高警惕。
     大多数患者无需特殊治疗,预后良好,但仍有部分患者肾功能进行性下降。治疗方面不能一概论之。对于蛋白尿持续存在者应早期行肾穿刺活检术明确病理类型,根据病理检查结果判断预后,并给予相应的治疗。
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