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肾脏疾病常识
第五节 lgA肾病
     IgA肾病,1968年由Berger和Hinglais首先提出,又称Berger’s病,是指免疫病理检查以肾小球系膜区IgA免疫复合物沉积为特征的一类肾小球肾炎,约占原发性肾小球疾病的30%~40%,其中约1/3的病人在发病10~20年之后进展到终末期肾衰竭,是引起终末期肾衰竭的主要原因之一。青壮年高发,临床表现轻重不一,从无症状血尿到急进性肾小球肾炎都可能出现,病理改变多样化,预后相差悬殊,从本质上讲,IgA肾病并非独立的疾病,而是一组临床综合征,诊断必须依赖肾活检。
【诊断要点】
1. 临床表现:IgA可发生于任何年龄,但80%患者为青少年,10岁以前及50岁以后不常见。男女比例约2~3∶1,临床表现多种多样,大致分为以下几型:
     1.1肉眼血尿:约1/3患者表现为一过性或反复发作性肉眼血尿,发病年龄较轻,常发生于感染(如上呼吸道感染、扁桃体炎、急性胃肠炎、胆囊炎、骨髓炎等)后几小时或1~2天,偶发生于疫苗注射或剧烈运动后。
     1.2无症状尿检异常:多数患者起病隐匿,常在体检时发现,易被忽视,根据是否合并蛋白尿可分为两型:A型仅表现持续性镜下血尿,无蛋白尿、高血压及肾功能受损等临床表现,病理改变以系膜增生性病变为主,间质及血管病变不明显;B型表现为持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿(<2.0g/24h),不伴高血压及肾功能减退,但病理改变变异较大,从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等,间质病变轻重不一,往往与临床表现难以联系。该类型IgAN最终可出现肾功能异常和高血压。
     1.3大量蛋白尿:临床主要表现为持续性蛋白尿伴镜下血尿,通常无肉眼血尿及高血压。
     1.4高血压:半数以上的IgAN患者伴高血压,可有孤立性肉眼血尿,少数病人临床上以恶性高血压为主要表现,肾功能正常或不同程度受损,病理检查可见局灶节段性肾小球硬化或球性废弃、广泛的肾小管萎缩及间质纤维化。
     1.5终末期IgAN:在成年人中远较儿童为常见。大多数患者在确诊10~20年后逐渐进展至慢性肾衰竭。少部分年轻男性首次就诊即表现为慢性肾衰竭,因双肾偏小而无法行肾穿刺。
     1.6急进性肾炎综合征:极少数IgAN患者以急进性肾炎综合征起病,出现持续性肉眼血尿和大量蛋白尿,血肌酐一般在400μmol/L以下,肾脏病理表现为大量新月体形成、毛细血管内皮细胞增生、明显的血管袢坏死及间质血管炎等病变。另外,严重持续性肉眼血尿可因血红蛋白对肾小管上皮细胞的毒性作用及阻塞肾小管而出现急性肾小管坏死。
2. 实验室检查:
     1. 1尿常规检查示血尿和/或蛋白尿,约15%的病例可呈大量蛋白尿,尿沉渣镜检红细胞尿几乎100%,部分可见红细胞管型,亦可见白细胞尿及管型尿;
     2.2 40%患者血清IgA水平增高,IgA类风湿因子(IgA-RF)、IgA-纤连蛋白聚合物 (IgA-FN)可呈阳性;
2.3肾功能检查:随病情进展,血肌酐、尿素氮可有不同程度的升高,肌酐清除率下降。
1. 病理检查:
     光镜:基本病理类型为系膜增生,由轻度的弥漫性系膜增生到中重度系膜细胞和系膜基质弥漫性增生均可出现。肾小球病变表现为多样性也是其特点:轻微病变型、局灶增生型、局灶增生硬化型、毛细血管内增生型、膜增生型、新月体型、弥漫增生硬化型和弥漫硬化型等病变均可出现。肾小管上皮细胞可出现空泡或颗粒样变性,肾间质可出现灶状、多灶状、大片状淋巴细胞和单核细胞浸润,伴有或不伴有纤维化。肾小动脉常见管壁增厚。
     免疫荧光:以IgA为主的免疫复合物沉积,虽然其他免疫球蛋白也可伴同沉积,但强度较弱。
综上IgA肾病诊断要点总结如下:
其一 前驱感染发生后数小时至3天出现血尿(或肉眼血尿或镜下血尿,多为肉眼血尿)
其二 伴或不伴蛋白尿者应考虑IgA肾病的可能。
其三 肾活检呈系膜增生性肾炎。
4免疫病理检查,在系膜区可见以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒状沉积
5、能除外其他继发性IgA肾病。
【治疗原则】
     IgA肾病虽免疫病理相似,均以系膜区IgA沉积为主,但临床表现、病理改变和预后变异甚大,目前尚无统一的治疗方案,应根据不同的临床、病理类型制定和调整治疗方案。
【治疗方案】
     1. 一般治疗:有明确感染病灶如反复发作的扁桃体炎、龋齿等应及时祛除,有明确食物抗原过敏者应避免再次接触,当表现为肉眼血尿及肾病综合征时应卧床休息,并适度床上肢体运动或床旁活动,防止肢体血栓形成,在转为镜下血尿后可下床活动或适度户外活动。控制血压(首选ACEI或ARB类药物)、限制胆固醇摄入、肾病综合征时给予低钠、优质低蛋白饮食以及利尿治疗,有助于缓解水肿和蛋白尿。当临床上血尿表现突出提示肾小球内存在异常凝血状态,应用抗凝及抗血小板聚集药物可能改善肾小球毛细血管内异常凝血,如双密达莫150~200mg/d,分3~4次口服或短程、小剂量应用低分子肝素。
2. 分型治疗:
     2.1单纯血尿和/或轻度蛋白尿患者多数病理表现较轻,常为局灶增生性肾炎或轻度系膜增生性肾炎,不伴高血压,无肾功能受损,当尿蛋白<0.5g/d时无需特殊治疗,定期复查即可;当尿蛋白0.5~1.0g/d,肾脏病理呈轻中度进行性改变时,治疗方法尚无定论。多数学者主张给予ACEI或ARB类药物长期使用以保护肾功能,另有学者主张服用雷公藤多甙片往往有很好的反应。有慢性扁桃体炎者需择期摘除扁桃腺可能对减少血尿、蛋白尿发作、保护肾功能有好处。
     2.2伴中-重度蛋白尿(尿蛋白1~3.0g/24h)的患者当病理改变轻微,无肾功能受损者(Ccr>70ml/min),可予泼尼松40mg/d,治疗4周,伴有小新月体形成的患者也可静点甲基泼尼松龙0.5~1.0/d,3d后改为泼尼松30~40mg/d,治疗4周后逐渐减量,每次减5mg/d,4周减1次,后以10~15mg/d维持,总疗程1~2年;对于病理改变较重,Ccr<70ml/min,不适合单用糖皮质激素,需联合其他免疫抑制剂治疗,如CTX、来氟米特(商品名爱若华)、CsA或骁悉,其可减少糖皮质激素的用量,副作用少,可单独或和糖皮质激素联合应用。
     2.3大量蛋白尿或肾病综合征患者病理表现为轻微病变或轻度系膜增生性肾炎时,初治可单用糖皮质激素,复发则需糖皮质激素与其他免疫抑制剂联合治疗;病理表现为重度系膜增生性肾炎、局灶节段性、系膜毛细血管性肾炎,初治即需加细胞毒类药物联合治疗,这类患者常不能获得完全缓解。治疗过程中应注意长期应用免疫抑制剂带来的副作用,只要能使尿蛋白减少,肾功能损害进展延缓即可;病理表现为新月体性肾炎,一旦确诊,应及早给与甲基泼尼松龙冲击治疗,并配合糖皮质激素及其他免疫抑制剂应用。患者疗效很大程度上取决于治疗是否及时,及时治疗能使部分病例不同程度缓解。
     2.4对于慢性肾功能不全患者:肌酐<3mg/dl,>3mg/dl,CCR<10ml/min 应透析应该按照慢性肾衰竭非透析治疗为主,积极控制血压,延缓肾功能恶化。
3. 中医治疗:
3.1肝肾阴虚型:主证:腰酸腿软,头晕耳鸣,五心烦燥,口干咽燥,视物昏花,小便短赤带血,或镜下血尿舌红少苔,脉沉细或弦细。
治疗原则:滋阴补肾。
基本方:杞菊地黄丸合二至丸加减。
3.2气阴两虚:主证:神疲体倦,少气懒言,口干咽燥,纳差食少,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。
治疗原则:益气养阴。
基本方:四君子汤合六味地黄汤加减。
3.3脾肾气虚型:主证:腰酸腿软,头晕耳鸣,神疲形倦,少气懒言,纳差食少,腹胀便溏,小便频数、带血,阳痿早泄,舌质淡,脉细。
治疗原则:健脾补肾
基本方:大补元煎加减。
     血淤者加用丹参、川芎、益母草、等活血化淤药,血尿明显者加大小蓟、仙鹤草、茜草、白茅根、等止血药,有热毒表现者加银花、黄芩、板蓝根等清热解毒药;蛋白尿顽固者加用芡实、莲须等固涩药;易感冒者加用玉屏风散、湿热偏盛者,加用藿香、苍术、黄连、白花蛇舌草等。
【注意事项】 
     1. IgA肾病为病理诊断,临床怀疑IgA肾病者,必须作肾脏病理明确诊断。
     2. 对于伴蛋白尿的IgA肾病患者,无论是否合并高血压,均应服用ACEI或ARB类药物,目的是减少蛋白尿,防止肾小球硬化。如果单剂治疗后尿蛋白仍持续存在,ACEI和ARB两者可以合用。但应监测血压,若血压低于90/60mmHg时,应酌情减量或停用。
     3. 糖皮质激素对IgA肾病的治疗有效,尤其是肾病范围的蛋白尿或肾病综合症者;长期治疗则可改变IgA肾病的进程,但需警惕其副作用。
     4 . 对于慢性肾功能不全的IgA肾病患者,给予潘生丁75mg/d,以及低剂量华法林治疗时,应定期监测血凝指标,维持凝血酶活动度30~50%(相当于INR1.3~1.5)可稳定肾功能。
     5. 对于鱼油的肾功能保护作用,目前的循证医学并不能给予肯定。
     6. IgA肾病应该根据患者的临床表现,病理类型给予恰当的治疗,针对具体的病人应予个体化治疗方案才能取得良好的效果。
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