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肾脏疾病常识
第一节 微小病变性肾小球肾病

      肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是一组由不同病因、不同病理改变导致的具有类似临床表现的肾小球疾病,基本特征是大量蛋白尿(≥3.5g/d)、低白蛋白血症(≤30g/L)、水肿和高脂血症。原发性肾病综合征的定义原发性肾病综合征可见于微小病变、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及系膜增生性肾小球肾炎等不同病理类型;继发性肾病综合征指继发于其他系统疾病,肾病综合征仅为原发病临床表现的部分所见,可见于感染、药物或毒物损伤及过敏、肿瘤、代谢性、系统性及遗传性疾病等,本章主要介绍原发性肾病综合征。

肾病综合征的好发年龄分布及常见病因及病理类型

分类 儿童 青少年 中老年

原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化 膜性肾病
继发性 过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关性肾肾炎系统性红斑狼疮肾炎先天性或遗传性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关性肾炎 糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病

【诊断要点】
1. 确定是否为肾病综合征:
诊断标准:尿蛋白定量≥3.5g/24h;血浆白蛋白≤30g/L;水肿;高脂血症。其中前两项为必备条件。
2. 确认病因:
除外继发性和遗传性疾病后才能诊断原发性肾病综合征,为及时明确诊断,在无禁忌证的情况下应积极行肾活检。
3. 判断有无并发症
      3.1感染:是肾病综合征的常见并发症,多隐匿起病,临床表现不典型,是导致肾病综合征复发或疗效不佳的主要原因之一,与患者免疫功能紊乱、全身营养状况下降以及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位为呼吸道、泌尿道及皮肤。严重者可导致死亡,应予高度重视。
      3.2栓塞:血栓栓塞是肾病综合征最严重的并发症之一,其发生与血液浓缩、高脂血症造成的血液黏稠度升高以及肝脏合成纤维蛋白原和部分凝血因子增加等因素有关,而且肾病综合征时血小板功能亢进,应用强利尿剂及长期大量糖皮质激素均加重高凝。肾病综合征常见的血栓栓塞的部位是肾静脉,可为单侧或双侧,膜性肾病者发生率最高,可达50%,大多数无临床表现,但也可发生严重的蛋白尿、血尿甚至肾衰竭。此外,还可出现肺栓塞、下肢深静脉栓塞,动脉栓塞少见,但可累及全身各处大、小动脉,引起严重后果如心肌梗死、肢体坏死或脑梗塞等。
      3.3急性肾衰竭:肾病综合征时可因有效血容量不足而致肾灌注减少,导致肾前性氮质血症,经扩容利尿后可恢复。少数病例可出现特发性急性肾衰竭,表现为无明显诱因的少尿或无尿,扩容利尿无效,多见于微小病变型肾病,可能与一方面肾间质高度水肿压迫肾小管,大量蛋白管型阻塞肾小管腔,管腔内高压引起肾小球滤过率骤然减少,另一方面肾小管上皮细胞缺血和大量重吸收、分解白蛋白而出现重度脂肪变性导致急性肾小管坏死有关。
【治疗原则】
      激素及免疫抑制剂是治疗肾病综合征的最重要治疗,对于降低尿蛋白、缓解水肿症状、延缓肾功能恶化进展有积极作用,另外要积极治疗并发症,防治激素及免疫抑制剂的副作用。
【治疗方案】
      肾病综合征治疗包括特异性(即糖皮质激素及其他免疫抑制剂)治疗及非特异性治疗,有关特异治疗将在后面肾病综合征的各论中根据不同病理类型加以介绍,下文主要介绍非特异治疗。
1.一般治疗
      1.1休息:肾病综合征病人立位时肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统兴奋,可加重水钠潴留,而卧位时肾血流量增加,有利于利尿,故宜卧床休息,但应保持适度床上及床旁活动,以防肢体血管血栓形成。水肿消失,一般情况好转后可起床活动。
      1.2饮食治疗:肾病综合征病人常伴胃肠道水肿及腹水,影响消化吸收,应进易消化,清淡、高热量、高维生素食物。
      1.3钠盐摄入:肾病综合征患者水肿时严格限制钠的摄入量,食盐以每日2~3g为宜。应用利尿剂尤其是袢利尿剂时应注意预防低钠血症的发生。
      1.4蛋白质摄入:研究表明高蛋白饮食可加重肾小球高滤过状态,加速肾小球硬化和肾小管-间质纤维化,但对于肾病综合征患者是给予高蛋白饮食纠正低蛋白血症还是给予低蛋白饮食保护肾功能,目前尚有争议。一般主张,在肾病综合征早期及肾功能正常时,蛋白摄入以1.0~1.5g·kg-1·d-1为宜,对于慢性肾病综合征患者,蛋白摄入应控制在0.7~1.0g·kg-1·d-1之间,但均应以优质蛋白为主。
      1.5脂肪摄入:对高脂血症患者应给予低脂饮食,即胆固醇摄入不超过200mg/d,脂质供热应少于总热卡(30~35kcal·kg-1·d-1)的30%,但由于不饱和脂肪酸体内不能合成,且其代谢产物(如PGE2、PGI2、TXA2)具有血管活性作用,故脂质摄入中不饱和脂肪酸含量应达到总热量的10%。植物油脂含不饱和脂肪酸较多,胆固醇及饱和脂肪酸较低,深海鱼油富含亚麻酸(不饱和脂肪酸),适合于肾病综合征患者食用。另外,还要多食富含植物纤维的食物,尤其是富含可溶性纤维(燕麦、米糠等)的食物,有助于降低血脂。
      1.6其他:铜、锌等元素参与体内许多酶的合成,当从尿中丢失或肠道吸收障碍,可导致蛋白质代谢障碍,生长发育停滞,伤口愈合缓慢及免疫功能降低等,故应注意补充。食物中黄豆、萝卜、大白菜、扁豆、茄子、小麦、小米锌含量较高,而猪肉、芝麻、菠菜、黄豆、芋头、茄子铜含量较高,可选择食用。肾病综合征患者易出现低钙血症,应注意多食含钙多的食物(如奶及奶制品、各种豆类制品等)。
1. 对症治疗
      3.1利尿消肿:一般患者于限盐及卧床之后即可达到利尿消肿的目的,对于上述处理效果不佳者,可选择性适度应用利尿剂。常用利尿剂可参考第一章第四节,但需注意以下几点。
利尿治疗不宜过快过猛,以免造成血容量不足,加重血液高黏倾向,诱发血管栓塞并发症。渗透性利尿剂在少尿时应慎用,因其可导致肾小管上皮细胞变性、坏死,诱发“渗透性肾病”,导致急性肾衰竭。
因血浆制品可增加尿蛋白排泄,加重肾损害,故不主张频繁应用。在患者出现少尿,合并较重感染时,可酌情合理应用。
      2.2减少尿蛋白:ACEI及ARB类药物,扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉,故可降低肾小球内压力,降低肾小球滤过率(GFR),而减少尿蛋白的排出。(剂量)钙拮抗剂(氨氯地平)。
3.降脂治疗:目前多认为对于肾病综合征的高脂血症应予治疗,以羟甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂为首选,常用制剂有洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀等,该药物以降低胆固醇为主;对于以甘油三酯增高为主者,可应用贝特类。如非诺贝特,苯扎贝特等。用药期间需注意定期复查肝功能。肾病综合征缓解,低蛋白血症纠正后,高脂血症可自然缓解,此时则无需继续药物治疗。
4.抗凝治疗:一般认为,对于具有明显的血液浓缩,血脂增高,血浆白蛋白低于20g/L,纤维蛋白原(FIB)>6g/L,并应用大剂量糖皮质激素及利尿剂的肾病综合征患者有必要给予抗凝治疗。常用的药物有肝素,双香豆素类及抗血小板聚集类药物(详见第一章第五节)。
5.并发症的治疗:
      5.1感染:一般不主张应用抗生素预防感染,一旦发现感染,应给予对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除。
      5.2血栓及栓塞并发症:对于已发生血栓栓塞患者应在起病后3~4日内及时进行溶栓治疗,治疗愈早,效果愈好。一般用尿激酶4×104U加入100ml葡萄糖溶液中缓慢静脉滴入,每日1次,连用3日。治疗结束后继续予抗凝药物和抗血小板药物。抗凝治疗期间应注意监测试管法凝血时间或部分凝血活酶时间(详见抗凝治疗)。
      5.3急性肾衰竭:对已发生ARF患者,首先应尽快明确病因,及时纠正肾功能损害因素,病因不清时应行肾活检。此外,应积极对症治疗,可采取以下措施:加强利尿如应用袢利尿剂后,通常可使肾功能显著好转或恢复;对于利尿无效、已达透析指征的患者应给予透析治疗,肾病综合征合并ARF者大多数可逆,预后良好,极少数转变为不可逆性肾损害。(扩容利尿)。
6.肾病综合征的中医药治疗:
      肾病综合征在使用激素及细胞毒类药物,但辅以中药治疗已取得可喜成绩。在某些不能用激素或对激素无效的病例,中医药治疗已转为主要手段。肾病综合征属中医“水肿,阳水”范畴。病机为脾胃两脏俱虚所致。临床上往往对肾病综合征病人所处的不同治疗阶段辅以中药治疗。
      6.1准备治疗阶段:
      肾病综合征患者未用激素前,此时病人高度水肿,少尿,精神差,纳呆便溏。中医认为脾肾阳虚型采用温补脾肾,利水消肿,选用真武汤为基本方(茯苓30g、白术10g、附子6g、芍药10g、干姜10g)。方中茯苓、白术、附子是温阳利水,干姜暖脾温中,再根据其不同表现进行加减。如蛋白尿严重者加用桑螵蛸10g、金樱子15g、精神差、气短懒言者加党参12g、泽泻10g;水湿过重者,加大腹皮15g,白茅根15g,或者猪苓10g,,泽泻10g。
      6.2诱导治疗阶段:
      此时为首使大剂量激素治疗阶段,多见病人心烦易怒,面红潮热,口干舌燥,盗汗,失眠症状,表现为中医所称的阴虚火旺,治疗上采用养阴补慎,平肝潜阳的方法。以知柏地黄丸的方剂危基本方:地黄20g、山药15g、丹皮10g、山茱萸6g、泽泻10g、茯苓10g、黄柏6g、知母25g、女贞子15g、枸杞子12g。根据病情加减,一般来说激素起作用后发生利尿,所以临床上水肿减轻,如仍水肿加重者加白毛茛30g、茯苓15g、;湿热重者加龙胆草12g、金钱草12g;有淤血表现者加丹参15g、川芎10g、当归10g;有热毒者加银花10g、蒲公英10g、板蓝根10g。
      6.3减量治疗阶段:
      其一、经大量激素治疗8周后,病人获得完全缓解,正在逐渐减量阶段,此时病人出现腰膝酸软,少气懒言,头晕耳鸣,中医治疗上采用益气养阴,选用六味地黄汤为基本方:熟地黄24g、山萸肉6g、淮山15g、泽泻10g、茯苓10g、丹皮10g。随病情不同而加减,益气加用党参10g、黄芪10g,养阴加用沙参15g、麦冬12g、玄参12g。在儿童可以用四君子汤的基本方:党参12g、白术9g、茯苓9g、甘草3g,以着重补脾肾之气,加熟地10g、杜仲10g、山药10g、枸杞子10g以加强滋阴益肾。
      其二、经诱导治疗后进获部分缓解,激素在逐渐减量,或加用环磷酰胺。此时往往阴阳两虚,临床上采用阴阳双补,选用金匮肾气丸为基本方:桂枝3g、付子3g、干地黄24g、山药12g、山萸肉12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g,并加用温肾药仙灵牌12g、巴戟天12g、菟丝子12g等以提高疗效。如用环磷酰胺出现骨髓抑制,白细胞数减少时,可加用当归12g、鸡血藤10g、黄精10g、北芪12g、党参15g。如有胃肠道反应可加用陈皮9g、半夏6g、竹茹9g、苏梗9g。
      6.4维持治疗阶段:
      此期大多属于肾病综合征缓解期,激素治疗已从减量至维持量或者到停用后,为了巩固疗效,成人应着重补肾,儿童着重补脾,用四君子汤加减。该缓解期,除巩固治疗外,要防止复发,复发因素中感染是一大敌,由其常见上呼吸道感染,故应益气固卫,常用玉屏风散:防风6g、黄芪18g、白术10g。这些中药能提高机体免疫功能,增强网状内皮系统的功能,促进机体产生干扰素。
      6.5难治性肾病综合征的中医治疗:(难治性肾病综合征定义)
少部分肾病综合征病人使用经典激素治疗及细胞毒类药物等治疗效果不佳,久病不愈,必损阴阳,故当配以滋补肾阴,温补肾阳,利水消肿,可选用济生肾气丸加减,主要药物有地黄15g、山药30g、山茱萸30g、丹皮30g,茯苓30g,泽泻30g,炮附子5g,官桂15g,牛膝15g,车前子30g(另包)。肾病综合征长期不能缓解,多因素的作用下易形成血液呈高凝状态,不少病人有血淤的表现,要加用活血化淤的中药,如丹参30g、桃红12g、藏红花5g、川芎12g、当归尾9g,赤芍9g,益母草15g,怀牛膝9g,全虫9g,地龙9g等。雷公藤用于临床20多年,具有一定的降尿蛋白效果,兼有抗炎和免疫抑制等激素样作用。雷公藤多甙用量0.1~1.6mg/kg不等,分3次口服,2~3个月为一个疗程。也有用5个月应从小剂量开始。注意其副作用为食欲减退,恶心呕吐,上腹部不适,腹泻腹痛,严重时便血等消化道反应;乏力、心悸、气促等心肌损害;皮肤出血、血小板减少、白细胞。

第一节 微小病变性肾小球肾病
      微小病变(minimal change disease,MCD)型肾病是一组病理以肾小球上皮细胞足突广泛融合为特点,临床以肾病综合征为表现的肾小球疾病。好发于儿童,尤以2~6岁幼儿多见;成人发病率较低,但老年人发病率又呈上升趋势。男女比例约为2﹕1,临床表现为大量蛋白尿,肉眼血尿极罕见,1/3患者有镜下血尿。一般无持续性高血压及肾功能减退。
【诊断要点】
1. 临床表现为典型的肾病综合征,即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿及高胆固醇血症。少有血尿。
2. 肾脏病理检查:光镜下肾小球基本正常,确诊主要靠电镜检查。
2.1光镜检查:肾小球基本正常,偶见上皮细胞肿胀,空泡样变性及轻度的节段性系膜细胞和基质增生。肾小管上皮细胞尤其是近端小管上皮细胞可呈现脂肪变性或空泡变性
2.2免疫荧光检查:一般为阴性,有时可见到少量IgM在系膜区沉积。
2.3电子显微镜检查:上皮细胞足突广泛融合以及假绒毛样变性,也可有空泡变性及脂肪变性。肾小球基底膜正常,沿基膜两侧无电子致密物沉积。
【治疗原则】
      微小病变肾病大多对激素治疗敏感,故一经确诊应及早应用肾上腺皮质激素治疗,对于激素依赖及激素抵抗的难治性肾病综合征,可加用免疫抑制剂治疗。
【治疗方案】
l 一般治疗:治疗包括适度休息和运动、控制饮食、利尿、降压、调脂及抗凝治疗等。
l 糖皮质激素治疗:微小病变型肾病大多数对糖皮质激素敏感,往往单用糖皮质激素治疗即可取得较为满意的效果,为治疗本病的首选药物。(循证医学)
2.1诱导缓解阶段:
减量阶段:
维持治疗阶段:
      儿童常规诱导缓解期常用泼尼松或泼尼松龙60mg·m-2·d-1或2mg·kg-1·d-1,每日最大量不宜超过80mg,连续应用4~6周,随后改维持量,即隔日剂量为40mg·m-2·d-1,维持4~6周,以后泼尼松剂量每月隔日递减5~10mg至停用,总疗程。糖皮质激素的用法、用量和疗程很不一致,但成功的关键在于首始剂量要足,逐渐减量要缓,维持时间要长。减量过程中出现复发,应立即加量到能维持缓解水平的剂量。
2.2对于成年患者,常规诱导缓解期剂量为泼尼松或泼尼松龙1mg·kg-1·d-1,最大量一般不超过60mg/d。因成人糖皮质激素治疗肾病综合征的缓解率明显低于儿童患者,故诱导缓解期较儿童长,常需6~8周,也有主张8~12周。以后逐渐减量,每2~3周减少原用量的5%-10%,维持治疗6个月,减至每日10~15mg,改为隔日顿服,继续减量至最小有效量,维持6~12个月。
2. 其他免疫抑制剂治疗:
3.1对于难治性肾病综合征,即经常复发(6个月内复发2次以上或一年内复发3次以上)、初治无效、糖皮质激素依赖(减量期间复发2次,或停药1个月内复发)或不适宜应有大剂量糖皮质激素的患者应加用细胞毒药物,最常应用的是环磷酰胺,常用剂量为,2mg·kg-1·d-1
【注意事项】
      微小病变型肾病在初治取得缓解后易复发。对于偶尔复发者,可重复初治方案进行治疗。对于复发频繁或在初治6个月内即复发者需将其他免疫抑制剂与糖皮质激素联合应用,以达到减少复发、增强疗效的目的。

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