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肾动脉狭窄的治疗进展

                                            河北医科大学第三医院肾内科    李英

在高血压患者中,肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)导致的肾血管性高血压(renal vascular hypertension,RVH)约占1%~5%。RAS 的主要临床表现是肾血管性高血压和缺血性肾病。在顽固性高血压患者中经血管造影证实有RAS 并施以介入治疗使高血压得到控制的占64%,还可使79%的RAS 患者肾功能稳定。缺血性肾病是由于肾脏血管闭塞性疾病影响肾脏实质而导致的肾功能进行性下降,也可以在短期内发展为终末期肾脏疾病(ESRD),美国肾脏病登记资料表明,在导致ESRD 的病因中,肾血管病变占29%,仅次于糖尿病,其临床重要性越来越受到人们的关注。如何早期防治RAS 已引起国内外学者的高度重视。
导致RAS 的主要病因为动脉粥样硬化性肾动脉狄窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)、肌纤维发育不(fibromuscular dysplasia, FMD)和大动脉炎(Takayasu 病)。青年患者多见于后两种疾病,老年患者以动脉粥样硬化为主; 西方国家常见ARAS 和FMD,而中国大动脉炎的发病率高。近年来,随着社会经济发展,生活方式改变和社会老龄人群的比例增加,ARAS 的发病率越来越高。
治疗ARAS 的主要目标是控制高血压以防止高血压的各种并发症; 纠正严重的RAS 以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善。过去外科肾动脉重建术曾是ARAS 的标准疗法,但近年来药物治疗和血管介入治疗为治疗肾动脉狭窄的主要手段。
一、药物治疗
药物治疗仍是RAS 治疗的基础,通过控制血压,减缓肾功能恶化,在大多数患者中能取得一定的疗效。CCB、β 受体阻滞剂、利尿剂、ACEI 和ARB 类药物可以有效控制患者的高血压、延缓肾脏病变的进展。
(一) 钙离子拮抗剂(CCB):CCB 除可以扩张血管降低血压外,还可减少氧自由基生成、提高内皮的抗氧化能力,保护内皮功能,被广泛应用于肾动脉狭窄引起高血压的治疗, 尤其存在ACEI 或ARB 使用禁忌时,应该选用CCB,比如在双侧肾动脉狭窄时,ACEI 或ARB 扩张出球小动脉,加重原已存在的肾缺血,使囊内压迅速下降,肾小球滤过率(GFR)降低, 可引起急性肾衰竭,而钙离子拮抗剂扩张入球小动脉,可维持肾脏灌注,保护肾功能,故此时宜选用钙离子拮抗剂。
(二) 利尿剂和β 阻滞剂:此两类药也可以有效降压,从而起到肾脏保护作用, 但肾脏灌注不足的患者在用利尿剂时应谨慎。
(三) ACEI/ARB:ACEI/ARB 通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统达到降低血压作用,且ACEI 或ARB 能优先扩张出球小动脉,降低肾小球囊内压,延缓肾小球硬化,更好地保护肾脏。对于单侧RAS 呈高肾素者,常首选此类药物。患者用ACEI 或ARB 后可出现短暂的血肌酐轻度上升,若升幅<30%为正常反应, 不需停药,但如果用药过程中血肌酐升幅> 50%则为异常反应,提示肾缺血,应停用ACEI 或ARB。
(四) 其他:根据2006 年3 月美国心脏病学会(ACC)最新公布的关于阿托伐他汀(Atorvastatin)TNT(Treating to New Targets)研究结果表明,服用最大剂量阿托伐他汀80mg 可使约半数的患者肾功能得到不同程度的改善,其机制在于脂质和脂蛋白可加速肾小球硬化症,而他汀类药物可通过减少中性粒细胞及巨噬细胞浸润、上调白介素6 或内皮一氧化氮合酶增加一氧化氮水平,延缓肾小球硬化。此外他汀类药物还可通过改善血管内皮功能,达到舒张血管作用,从而改善肾功能。 目前尚缺乏对以上药物在肾动脉狭窄治疗中的疗效对比,为有效控制血压,常需多种降压药物配伍,应从小量开始,逐渐加量,以免血压下降过快、过低,影响肾灌注,加重肾衰竭。
二、介入治疗
近年来以消除狭窄、恢复肾血流、保护肾功能、降低高血压为目标的介入治疗为RAS 患者提供了较好的治疗途径。介入治疗方法包括经皮腔内肾动脉成形术(percutaneous transluminal renal angioplasty , PTRA) 和肾动脉支架植入术 (percutaneous translumminal renal angioplasty with stent, PTRAS)。 一项研究对456 例肾动脉狭窄>70%伴或不伴轻度肾功能不全的患者进行了研究, 其中340 例伴有高血压, 在平均34 个月随访中, 血肌酐由1.45 mg/dl 降低至1.39mg/dl,且血压的改善明显并有显著的统计学意义(P<0.001)。美国的肾动脉狭窄介入治疗病例数从1996 年的7,660 例急剧上升到2000 年的18,520 例。虽然介入治疗的效果尤其在控制血压方面已得到初步肯定,但对肾功能及其预后的影响还需要更长时间观察。随着介入医学的临床广泛应用,介入治疗已由最初单纯球囊扩张发展到球囊预扩张后支架植入、直接支架植入等方式,使临床医生和患者有了更多的选择。一般认为介入治疗RAS 技术成功率可达99%, 高血压控制率约60%,但肾功能改善仅15%。最近文献报道,严重RAS 患者的脑钠肽(BNP) 水平可升高,支架置入术后BNP 下降,同时发现基线BNP 升高>80ng/L 是支架植入术后能改善血压的有利预测指标。但目前对肾动脉支架植入效果的报道结果不一,原因之一可能是由于目前对疗效的评价标准未未统一。
介入治疗面临的问题有:血栓形成及胆固醇结晶栓塞、造影剂肾病、动脉内膜撕裂、及术后再狭窄等。Safian 等报道在手术或介入治疗后40%~55%患者的肾功能得到改善,但14%~30%反而进一步恶化, 考虑其可能原因包括肾栓塞、容量不足和造影剂毒性。目前解
决的对策包括使用远端滤网保护装置使内膜撕裂、血栓形成及胆固醇结晶栓塞等手术并发症显著减少;药物洗脱支架、放射性支架的问世一定程度上抑制了血管内皮细胞增生和局部术后粥样斑块的再堆积,对减少再狭窄起着不可忽视的作用;非离子型二聚体造影剂如碘克沙醇(Iodixanol, Visipaque, Nycomed 公司生产)的应用使造影剂肾病发生明显减少。 Sapoval 等一项多中心非随机的研究(GREAT 研究)共入选105 例病人,随访6 个月,雷帕霉素涂层组与裸支架组比较再狭窄率有所降低,分别为6.7%和14.3%,但有待更大规模的临床
研究证实。
三、药物治疗和介入治疗的对比
一项对比药物治疗与球囊血管成形术疗效的临床研究发现,1 年后药物组有16%进展为肾动脉闭塞,而血管成形术组无1 例发生,结果显示药物治疗即使血压控制满意,亦会发生RAS 的进行性恶化。目前在ARAS 治疗方法的选择上还未达成共识,需要进行更多的长期RCT 研究。根据以往研究和我们的经验,认为在确诊肾动脉狭窄患者存在以下情况时推荐使用介入治疗:(1)肾动脉直径减小达75%;(2)三种降压药物不能控制的顽固性高血压;(3)应用ACEI 或ARB 后出现急性肾衰竭;(4)反复发作充血性心衰、肺水肿。
四、移植肾动脉狭窄的治疗
移植肾动脉狄窄(transplant renal artery stenosis,TRAS)是移植术后一种重要的并发症,发生率在1%~23%,常见原因包括取肾、修肾及术中对肾动脉的过度牵拉及钳夹、供肾动脉及受体髂动脉粥样硬化、动脉端侧吻合角度不当以及免疫因素导致血管内皮细胞损伤等方面,临床上主要表现为渐进性高血压,药物治疗不宜控制,逐步发展可导致移植肾功能减退甚至移植肾失功,多见于术后3 月~2 年,介入治疗仍是最佳选择,外科手术适用于PTRA 治疗效果不佳、非常严重的TRAS 不适于行PTRA 者。近端TRAS 且扭曲时首选外科手术治疗,对新发生处于吻合口远端的狄窄且较直的则首选PTRA。 
五、展望
对于ARAS 治疗方法的选择,临床上必须根据患者年龄、经济状况、解除RAS 后血压和肾功能改善的可能性及相应的风险进行综合评价,制定个体化治疗策略。研发新一代肾动脉远端保护装置及药物涂层支架将进一步提高介入治疗的成功率,降低再狭窄和并发症的发生率。无论是治疗方式的选择、不同药物疗效的对比,还是介入治疗方法的改进等,都更需要更多大规模的前瞻性研究结果来指导临床实践。 

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