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局灶节段性肾小球硬化症的治疗

                                             河北医科大学第三医院肾内科       李   英

    特发性FSGS 的治疗比较困难, 目前没有系统成熟的治疗方案。主要是糖皮质激素治疗, 也可以采用其他免疫抑制剂, 减少肾小球滤过膜通透性, 以达到减少蛋白尿的目的。对激素疗效不佳的FSGS可考虑选用环孢霉素A、环磷酰胺、azathioprine、pefloxacin、霉酚酸酯、FK506等二线治疗药物, 长期适量环孢霉素A 治疗, 能有效治疗儿童激素抵抗型或激素依赖型肾病综合征, 有报道对86例儿童特发性FSGS导致的CRNS用CsA、泼尼松龙和静脉注射甲基泼尼松龙联合治疗与单用CsA 治疗或其他免疫抑制剂联合治疗相比能够显著提高完全缓解率。
    烷化剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥等对激素敏感型FSGS疗效难以肯定, 对激素抵抗型FSGS 基本无效。Oliveira 等首次报道了低剂量环磷酰胺联合血浆去除术治疗FSGS 所致的ESRD。患者病理检查FSGS, 临床表现NS, 采用血液透析和高剂量泼尼松治疗, 但是很快进展为ESRD。后来采用血浆去除术和低剂量环磷酰胺治疗, 肾功能明显恢复, 随访2 年后其肾功能仍然稳定, 其间未做过血液透析。
    激素和细胞毒药物是目前常用的治疗FSGS 肾病综合征的药物, 新抑制淋巴细胞嘌呤合成药霉酚酸酯MMF治疗FSGS 的疗效近年也已获肯定。Nayagam LS等报道MMF联合泼尼松龙2-3 个月与传统原发FSGS 治疗方案疗效相似,MMF能更快的诱导临床缓解, 减少FSGS 患者使用激素时间, 降低激素不良反应的影响。但是其对肾功能的影响还需要更多的病例报道和更长期的实验观察。FK506与CsA 相比被认为有更强的免疫抑制效能, Duncan N等报道FK506能快速有效的缓解FSGS的NS表现, 并且肾毒性更小, Sagarra A 等报道传统FSGS 激素治疗方案和CsA 治疗方案疗效不佳时,FK506联合激素治疗能有效缓解大多数患者的蛋白尿, 儿童激素抵抗型FSGS用FK506 治疗疗效安全、有效, 对CTX 和CsA 治疗反应不佳者, 用FK506治疗亦有效, 但是同CsA 治疗一样, 一些儿童患者在停用后也有复发倾向。
    Haas 等报道用免疫吸附的方法治疗5例FSGS, 治疗后蛋白尿从9g/d 减少到2g/d。Muso 等报道LDL血脂吸附的方法治疗17例激素抵抗的FSGS, 每周2次,共3 周, 然后每周1次, 连续数周, 同时合用大剂量激素治疗。17例中8例完全缓解, 4例部分缓解。
其他有非免疫抑制治疗如血管紧张素转化酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗ARB已被证实能有效减少糖尿病肾病的蛋白尿和延缓肾功能恶化。对于非糖尿病肾病综合征, ACEI也能有效减少蛋白尿, 而且随着治疗时间的延长, ACEI 减少蛋白尿的作用越显著。有报道其他传统疗法失败或由于不良反应不能继续治疗激素抵抗型FSGS时, MMF 联合ARB 治疗方案能有效缓解临床症状。降低血脂药物、非甾体类抗炎药等对原发性FSGS 都有临床治疗意义。
    血液净化术对特发性FSGS 疗效并非十分理想,也缺乏大样本资料来证实。但是对于肾移植后复发的FSGS, 血液净化治疗疗效比较满意。肾移植后FSGS复发率是20%-40%, 第1次复发后再发率约是80%。目前常用的治疗是血液净化技术和/ 或环磷酰胺。有报道观察16例肾移植后复发FSGS患者, 可进行双重滤过血浆置换( DFPP)术。肾移植后DFPP 能降低蛋白尿水平并且延长移植物生存期。
     Rituximab( RTX, 美罗华) 是最近的发现的抗B细胞CD20的药物, 现也常用于肾移植后抑制免疫排斥, 目前有报道单独用RTX 或与其他疗法如血液净化或其他药物如环磷酰胺连用能有效缓解肾移植后复发FSGS 的临床症状, Nakayama M 等观察两例激素抵抗型儿童FSGS患者, 传统治疗疗效不佳, 仅依靠甲基泼尼松龙冲击联合血液净化术维持,但是由于激素的不良反应治疗不能继续进行。后仅用RTX 治疗, 1 个月后, 2 例均部分缓解, 8个月后, 其中1 例完全缓解, 1例8月后复发, 进行第2次RTX 治疗5个月后完全缓解。
    与其他类型肾小球疾病一样, 降压、降血脂和限盐等一些一般性的治疗也不应忽视。FSGS 致终末期肾病后, 可行肾移植治疗。FSGS 移植复发率较高。透析治疗半年以上可能有助于减少复发。移植前血浆通透因子的检测和血浆置换是否有助于减少复发尚不清楚。对于移植后出现肾病综合征者, 应及时肾脏活检,如为FSGS, 可考虑给予血浆置换治疗。
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