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动静脉内瘘窃血综合征的诊治研究

              河北医科大学第三医院肾内科              李 英   王自强  张丽红 王保兴

内瘘相关的窃血综合征(steal syndrome,SS)是指动静脉内瘘建立后,局部血液动力学发生变化,血流不经过毛细血管床而直接进入静脉,造成远端肢体供血减少,血流量不足,出现缺血性改变的一组临床症状综合征,主要表现有发凉、苍白、麻木等症状,多发生于内瘘端侧吻合及侧侧吻合方式者。据文献报道其发病率约为3.3%~8.3%。近年来,随着糖尿病及动脉粥样硬化等危险因素的患病率增加,SS的发病率有所增加,Hoek等通过调查表随访调查研究发现前臂桡动脉-头静脉内瘘术后存在缺血症状的患者可达到38%。
1  危险因素:
既往有糖尿病、动脉粥样硬化、外周动脉血管疾病或手术史的老年高血压患者易于发生内瘘相关的SS。Paul等认为女性患者动脉系统较细,当内瘘流量大于750ml/min时,即使动脉系统良好,也不能提供足够的血流来满足内瘘流量的需要,并将女性列为危险因素。Son等对24例SS患者进行临床分析,发现糖尿病、女性所占比例较高。Davidson等对研究对象各因素进行单因素及多因素分析,单因素分析结果示危险因素有种族、老年、女性、吸烟、糖尿病、高血压、外周血管疾病、近端内瘘,多因素分析结果示糖尿病及种族是主要的危险因素。
病因及发病机制(病理生理)
    动静脉内瘘建立之后,新的血管通路具有较低的阻力,使动脉管腔内血流量增加,引起血管重塑,具体表现在血管内径代偿性扩张。Andrea等应用超声技术观察动静脉内瘘手术前后桡动脉血流量和直径的变化,发现术前桡动脉流量为18±14ml/min,内径为2.4±0.4mm,术后10天、40天、100天桡动脉血流量分别为329±142ml/min、476±232ml/min,583±382ml/min,桡动脉的内径分别为3.7±0.7mm,4.1±0.8mm,4.4±0.8mm。Kwun等应用超声观察动静脉内瘘,发现内瘘术后约70-90%患者内瘘远端存在逆向血流,但临床上多数患者无窃血症状,称其为“生理性窃血”。提示多数患者吻合口近端、远端动脉及旁系动脉代偿性扩张,增加的血流可满足内瘘建立后产生的高血流量及肢体末端代谢需要,而不产生任何缺血症状。Sivanesan等研究发现吻合口远端桡动脉存在逆向血流者,内瘘术后1天时,血流量74±15%来自于近端桡动脉,26±15%来自于吻合口远端桡动脉,即吻合口的血流量约有1/4来自于尺动脉和掌动脉弓,吻合口远端动脉可通过逆流方式供应低血管阻力的动静脉内瘘。Ramuzat等通过对体外AVF模型研究发现,在内瘘低流量的情况下,吻合口远端血流方向是正向的(即流向吻合口远端),随着血流量的增加,变成反向血流。当从远端组织血管床窃血,造成手部的血流不能满足指端代谢需要时,就会产生缺血症状。SS的病理生理机制较复杂,血液分流入低阻力的环境(动静脉内瘘)产生吻合口远端低灌注,即内瘘高流量,被认为是主要的原因,动脉阻塞性病变增加血流阻力可能是另一个重要的方面。此外,血管钙化及糖尿病引起的远端动脉(吻合口远端动脉及掌动脉弓)病变也是SS发病的一个重要因素。若动脉无明显狭窄的情况下,内瘘高血流量是发生窃血综合征主要原因,患有动脉狭窄疾病者,其症状的程度可能更依赖于狭窄病变的程度及部位。
2.1  内瘘高流量:内瘘高流量可能引起内瘘从远端动脉窃血,引起远端低灌注,产生外周缺血。肱动脉内瘘较易发生流量相关的窃血综合征,其发生率可达10~25%,Miller,Troy,Arezou等均报道了因内瘘高流量引起SS的病例。
2.2  动脉阻塞性病变:主要是内瘘近端动脉狭窄病变。近几年国外学者研究发现内瘘术后引起肢体缺血患者中,多数存在动脉狭窄(狭窄度>50%)。狭窄可能会在任何部位,若发生在内瘘吻合口近端动脉(从主动脉至内瘘流入段动脉),即使在建立动静脉内瘘之前也可能会有某种程度供血不足,当动静脉内瘘建立后,低阻力内瘘产生高血流,狭窄的近端动脉不能提供足够的血流量,造成内瘘窃取远端或旁系动脉的血流,使肢体末端供血减少,产生缺血症状。Valji等对10例SS患者行动脉造影,发现其中4例患者由于近端动脉狭窄所导致。Tordoir等对5例SS患者行动脉造影,结果发现5例患者均存在近端动脉狭窄病变。
    此外,旁系或并行动脉的病变也是引起SS的因素,Alain等报道一例指端坏死的SS患者,造影示尺动脉存在明显狭窄,对尺动脉行球囊扩张后,患者坏死部位愈合。
2.3  远端动脉病变:血管钙化及糖尿病是造成远端动脉病变的主要危险因素。尿毒症患者多存在矿物质代谢紊乱,含钙磷酸盐在血管壁沉积,影响动脉的内膜及中膜,糖尿病患者血管内皮亦多存在不同程度的损伤,两者都可导致远端动脉高阻力,扩张受限,使血流更多的流向低阻的内瘘,造成远端血管床缺血,产生缺血症状。
临床表现及分级
    SS的临床表现范围相当广泛,大多数患者仅于检查发现异常血流,但没有明显的临床症状。无症状者通常只存在动脉搏动减弱,多普勒血流信号衰减,吻合口远端动脉逆向血流等。轻度的SS仅出现肢体末端苍白、发凉、麻木,于透析时出现肢体疼痛,物理检查发现腕部或手指血压、指脉压/肱动脉压等均降低,轻度者症状常具有自限性,随着动脉重塑变化,多数症状逐渐缓解消失。少数患者于内瘘成熟过程中,随着内瘘血流量的增加会出现严重的缺血症状,且多为持久性的,临床可表现为静息痛、持久性的感觉及运动功能障碍,肢体末端坏死、肌肉萎缩等。约55-60%SS患者在内瘘术后1个月内出现症状。急性者,症状会在内瘘术后短时间内出现,慢性者,症状的出现表现为一个长期而隐匿的过程,可经过几周或几个月的进展于透析时症状突然出现并加重。
依据临床表现对窃血综合征进行分级:Sidawy等人推荐的分级见表1,K-DOQI推荐的分级见表2。DOQI指南在Sidawy等人所推荐的分级基础上,借鉴下肢缺血的症状分级进行补充,目前均于临床诊疗中应用。
表1

分级
症    状
0级
无窃血症状(生理性窃血)
1级
轻度(手指末端发凉,几乎不伴有其它临床症状,但压迫动静脉内瘘后同侧肢体末端血流量增加),不需要任何治疗
2级
中度(仅在透析或运动时出现肢体缺血性疼痛),必要时需干预治疗
3级
重度(静息痛以及组织损伤如溃疡、坏疽等),必须手术或介入治疗

表2                                                             

分级
症    状
I级
手部苍白/紫绀和/或发凉,但无疼痛感觉
II级
运动和/或透析时疼痛
III级
静息痛
IV级
溃疡、坏死、坏疽

                                                             
鉴别诊断及辅助检查
4.1  鉴别诊断
(1)缺血性单肢神经病变(IMN):既往存在神经病变的患者,当上肢动静脉内瘘建立后,尺、桡、正中神经滋养血管供血突然减少而引起的神经功能障碍,多于内瘘术后短时间内出现(几分钟到几个小时)。临床表现有疼痛、受累神经支配区肌肉麻痹、感觉缺失等,但无指端发凉、苍白等症状。一经诊断IMN,需及时结扎内瘘治疗,否则会导致不可逆的神经病变。而SS患者肢体远端皮神经、肌肉神经等均受累。
(2)腕管综合征:由于腕管内容积减少或压力增高,使正中神经在管内受压,临床以桡侧3~4个手指麻木、疼痛为主要症状,可出现拇指外展、对掌无力,动作不灵活等表现,多为双侧病变,疼痛可放射到肘部;于夜间或清晨时症状较显著。应用动静脉内瘘行血液透析患者较易发生腕管综合征,与内瘘建立后正中神经滋养血管供血减少相关。
4.2  辅助检查
(1)光电容积体积描记(PPG):内瘘术后大多数患者吻合口远端动脉存在逆向血流,但出现临床症状者却很少,因此,内瘘远端动脉逆向血流不能用来诊断及预测SS。近年来,PPG被国外学者应用于诊断及预测内瘘术后SS的发生。选取的指标主要有指脉压(BDP)、闭塞内瘘后指脉压的变化(CDP)、指脉压/对侧肢体肱压之比(DBI)。Schanzer等应用PPG技术研究发现有窃血症状的患者BDP、CDP、DBI均较无症状者低,并推荐SS的诊断指标:BDP小于60mmHg,准确性为92%(敏感性100%,特异性87%);DBI小于0.4,准确性为94%(敏感性92%,特异性96%),CDP小于80mmHg,准确性为78%(敏感性62%,特异性87%)。DBI常作为预测指标,Pavlos等对35例患者进行追踪观察发现6例(17%)患者存在SS。无症状的患者,内瘘术后DBI由0.9降到0.7,且术后1个月内没有明显降低。对于有症状的患者,术后DBI由0.8降到0.4,应用DBI小于0.6作为SS的预测指标,敏感性为100%,特异性为76%,并得出内瘘术后当天DBI小于0.6者是发生窃血的高危因素。Tynan等对100例动静脉内瘘患者进行研究发现,上肢AVG女性患者,当DBI小于0.45时,67%患者会发生严重的窃血综合征。但目前尚无文献明确指出SS发生的确切预测指标。
    (2)彩色多普勒超声:彩色多普勒超声具有方便易行、价格低廉等优点,并有助于了解血管状况及血流方向和频谱,目前被广泛应用于窃血综合征的病因学诊断。Jan等应用彩色多普勒超声对10例内瘘术后存在肢体缺血症状患者检查,其中9例患者找到明确病因,5例患者存在近端流入段动脉疾病,2例患者存在内瘘高流量,2例患者存在远端动脉病变。
    (3)DSA血管造影:DSA 血管造影可用于SS的病因学诊断,确定解剖学异常,证实相关动脉闭塞性病变,是目前诊断血管病变的金标准。同时血管造影还能为SS的手术或血管内介入治疗提供动态的血管路径图和几何数据资料,为制定手术或血管内介入治疗提供直观和动态准确可靠的影像学资料。Guerra等推荐需从主动脉到掌动脉弓依次造影,明确近端及远端动脉血管状况。Valji等对13例SS患者行DSA检查,结果发现7例患者存在动脉阻塞性病变。Tordoir、Alain等亦有此类报道。由于应用血管造影技术诊断及治疗价格较昂贵,目前在我国尚未得到广泛应用。
5  治疗
    症状较轻微的SS,症状可于内瘘的成熟过程中自行缓解,可保守治疗并密切观察症状的变化。少数患者经过数周或数月的进展,症状逐渐加重,并出现肢体坏疽、溃疡等,此时,需及时干预并治疗。
SS的治疗理想目标在于既保存了动静脉内瘘,又增加了吻合口远端血流量而缓解缺血症状。此前多应用内瘘结扎的方法,该方法可有效的患者症状,但却使患者失去了血液透析的生命线。近年来,国外学者研究发现,经皮或手术介入治疗可以有效地缓解症状,并能保存患者的动静脉内瘘。目前多依据病因选择合适的治疗方法。
(1)经皮介入治疗:多应用于存在动脉阻塞性病变的患者。Valji等对5例因动脉阻塞性病变引起的SS患者行经皮腔内球囊血管成形术治疗,解除狭窄后,患者肢体末端缺血症状均得到缓解。Antoine等报道一例SS患者,行动脉造影发现存在尺动脉存在狭窄病变,行球囊扩张术后,症状明显缓解,且随访8个月未出现严重的缺血症状。
    (2)限制内瘘血流量:该方法包括条带捆扎(banding),MILLER法及内瘘皱褶等,适用于内瘘高流量引起的SS。Frank、Schelting、David等均应用banding方法为SS患者缓解指端缺血症状,收到良好的治疗效果,并推荐于监测指脉压及内瘘血流量下行banding手术是治疗SS的有效方法,但该方法可导致内瘘失功能及内瘘血栓形成等并发症。Goel等应用MILLER法成功治疗16例SS患者,术后症状均得到明显缓解.Arezou等应用内瘘皱褶方法,通过缩窄内瘘吻合口内径来限制内瘘血流量,成功治疗7例SS患者。
    (3)远端血管重建-间断结扎(DRIL):1988年,Schanzer等开创了该方法,将内瘘远端动脉结扎,在近端动脉与远端动脉间建立一个人造血管旁路,可以阻止远端逆向血流进入动静脉内瘘,适用于远端掌动脉弓和尺动脉无狭窄或闭塞者。该方法已被国外学者应用于治疗SS,并收到良好的治疗效果。
总之,对于终末期肾病患者,血管通路被认为是生命线。近年来,随着老龄及糖尿病在血液透析患者中的所占的比例增加,内瘘的长期使用,内瘘相关并发症的发生率也随之增加,目前已成为影响患者长期生存率的重要因素,更好的认识及处理血管通路并发症是保护血管通路的一个重要方面。随着医学技术的发展,窃血综合征的早期诊断率也会不断提高,治疗必将多元化发展。
   
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